“两特病”证如何申办和使用？

    一、“特殊慢性病”的病种和范围有哪些？
    “特特殊慢性病”的病种主要有26种，分别为：
    精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生达2度、3度、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海黙病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
    二、“特殊疾病”的病种和范围有哪些？
    “特殊疾病”的病种主要有6种，分别为：
    恶性肿瘤（含各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
    三、“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申报办理？
    公司职工所患疾病为上述病种时，需要申请办理“两特病”门诊待遇者，须将相关资料交公司医保办负责报送。
    职工申办“两特病”就诊证时，应提供以下资料：
    1．近两年内有关的门诊病历，有住院史者还需提供出院小结；
    2．确诊申报病种的相关检查、化验报告单（原件及复印件）；
    3．医院病情诊断证明（原件加盖病情诊断证明专用章）等资料；
    4．申报病种所需对应的资料；
    5．《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》（医院提供）一张；
    6．三张半寸免冠照片（近照）；
    7．以上所有资料复印件需医院盖章（“特殊疾病”申报资料需盖医院病案室专用章）。
    “特殊慢性病”患者需要增加办理病种的可按上述要求提交资料申办。
四、“特殊慢性病”、“特殊疾病”由谁确认？
“特殊慢性病”的确认须由二级（区、县人民医院）及其以上定点医疗机构审核认定（审批表上应有主治医师签字、医院盖章）。
“特殊疾病”的确认须由三级定点医疗机构审核认定（审批表上应有主治医师以上医师签字，医院盖章）。
    五、“特殊慢性病”门诊费用如何结算管理？
    “特殊慢性病”门诊医疗费实行定额管理。门诊就诊费在一个自然年度内，统筹基金支付限额为2000元（限药品费），患两种以上（含两种）病种的，年度内统筹基金支付限额为3000元。“特殊慢性病”的起付标准为550元（不分医院等级，费用由个人承担）。
    超过起付标准，符合病种用药范围内的药品费，统筹基金支付80%，个人自付20%，年度超出限额（2000元或3000元）的个人自付，未用完的不累计。
无论病种的审批日期是何时，其统筹基金支付限额（2000元或3000元）都是截止到当年12月31日。
    六、“特殊疾病”门诊费用如何结算管理？
    “特殊疾病”门诊医疗费用开支，按基本医疗保险住院费用结算管理，一个自然年度内仅付一次起付线，且门诊起付标准不与住院起付标准累加计算。结算时按实际就诊医院的等级决定起付标准和自负比例，在不同医疗机构之间医疗费可共同累计计算起付线。个人应负担部份个人自付；统筹基金负担部份，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
    七、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理？
“两特病”门诊实行定点医疗机构及用药范围管理，凡经医疗保险经办机构批准的“两特病”的职工 ，只能选择两家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构，就医定点医院一经选定，一个自然年度内原则上不予变更。“两特病”患者门诊就医时，必须出示“两特病”就诊证、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》、身份证及社会保障卡。 

                                            建投五公司医保办
                                             2016年7月21日